De brandveiligheid in zorginstellingen moet verbeterd worden. Dat kan met organisatorische maatregelen maar ook met bouwkundige, zoals het gebruik van brandwerend glas, en bovendien moeten alle maatregelen beter in samenhang worden gebracht. Dat staat in het rapport ‘Brand in Rivierduinen: veronderstelde veiligheid’ dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft gepubliceerd. In maart 2011 kwamen drie patiënten om het leven bij een brand in psychiatrische instelling Rivierduinen in Oegstgeest. Uit het onderzoek naar deze brand blijkt dat zorginstellingen met hun brandveiligheidsmaatregelen te weinig rekening houden met de verminderde zelfredzaamheid van de patiënten. Dit leidt ertoe dat zij in de praktijk niet goed zijn voorbereid op een eventuele brand.
Rivierduinen heeft volgens de raad haar brandveiligheidsmaatregelen (mbt gebouw, organisatie, techniek en inventaris) niet in samenhang beoordeeld en deze maatregelen bovendien niet heeft afgestemd op de mate van zelfredzaamheid van de patiënten. Uit het onderzoek komt naar voren dat de instelling weliswaar aan de wet- en regelgeving voldeed, maar desondanks niet voldoende voorbereid was op een brand. Zo onderschatte de instelling het effect van de beperkte mate van zelfredzaamheid van haar patiënten op een evacuatie. Toen na een poging om de brand te bestrijden de deur van de kamer waar de brand woedde bleef openstaan, werd deze deur niet automatisch gesloten door het ontbreken van een systeem daarvoor. Het gebruik van brandvertragende matrassen en zelfsluitende deuren is niet wettelijk verplicht, maar had de gevolgen van de brand bij Rivierduinen kunnen beperken.
De Onderzoeksraad vindt het zorgwekkend dat de rijksinspecties in december 2011 concludeerden dat de brandveiligheid wettelijk gezien bij het merendeel van de zorginstellingen niet op orde is. Brandveiligheid in zorginstellingen vormt nog altijd een structureel veiligheidsprobleem. Goede zorg is in de ogen van de Onderzoeksraad ook veilige zorg. Om een fatale afloop van een brand zoals bij Rivierduinen te voorkomen, moeten zorginstellingen de brandveiligheidsmaatregelen beter afstemmen op de mate van zelfredzaamheid van hun patiënten. Bovendien moeten de instellingen zorgen dat alle brandveiligheidsmaatregelen op elkaar zijn afgestemd. Te vaak kijken verschillende afdelingen naar onderdelen van brandveiligheid, zoals de brandveiligheid van het gebouw, de training en opleiding van het personeel, technische installaties zoals brandmeldsystemen en bijvoorbeeld het gebruik van brandwerende materialen. De brancheorganisaties moeten stimuleren dat deze maatregelen binnen de zorginstellingen periodiek en systematisch op elkaar worden afgestemd. Bovendien moeten de brancheorganisaties het voortouw nemen bij de definitie van het begrip ‘zelfredzaamheid’, zodat alle zorginstellingen dat begrip op dezelfde wijze kunnen gebruiken in hun brandveiligheidsbeleid. Meer informatie: www.onderzoeksraad.nl
